История болезни ХОБЛ

История болезни ХОБЛ

Выполнил: студент

Преподаватель:

Москва 2018 год

Пациент П.

Возраст: 76 лет

Пол: мужской

Профессия: водитель

Дата курации: 

Жалобы при поступлении на: одышку при физической нагрузке, кашель, скудную мокроту.

                       

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi):

Считает себя больным с 2008 года, когда стал отмечать появление одышки при физической нагрузке и непродуктивный кашель. Одышка со временем нарастала, а переносимость физической нагрузки падала. Пациент несколько раз госпитализировался в больницу в связи с ухудшением состояния, в каких годах это было, не помнит. Со слов  пациента, вес не терял, жалоб на повышение температуры тела, слабость, головокружение и потливость не имел. Перед госпитализацией предъявлял жалобы на одышку при ходьбе на 200-300м и кашель с небольшим количеством мокроты. Поступил в клинику планово для коррекции терапии и дополнительного обследования.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

Родился в 1942 году в г. Москва. Родился в срок, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Работал разнорабочим, последние 15 лет работал водителем. Жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное. Регулярной физической активности не имеет, диет не соблюдает.

Семейный анамнез: заболеваний матери и отца не помнит. Причины смерти родителей не также помнит. Мать умерла в 82 года, отец в 67 лет. Имеет 2х детей, которые, со слов пациента, совершенно здоровы.

Перенесенные заболевания: пациент не помнит перенесенные в детстве заболевания. Оперативных вмешательств не переносил. 5 лет назад был перелом голени. В декабре 2017 года попал в больницу с диагнозом ИБС и постоянной формой мерцания предсердий.

Вредные привычки: употребляет крепкий алкоголь в больших количествах; не курит с 2010 года, до этого курил с 16 лет в среднем по 2 пачки в день (ИКЧ= 104 пачка/лет); наркотики отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS) (в момент наблюдения за ним) (II этап диагностического поиска).

Оценка состояния больного: средней тяжести.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеник.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений.

Рост –  156 см

Вес –  59 кг

ИМТ – 24,2 кг/м²

Температура тела –36.6 ℃

Кожа и слизистые оболочки.

Цвет кожи бледно-розовый. Окраска слизистых оболочек розовая. Эластичность (тургор) кожи снижена. Влажность кожи нормальная. Тип оволосения мужской. Форма и цвет ногтей без изменений. Отмечается легкий цианоз губ.

Подкожная клетчатка

Степень развития нормальная. Отмечается равномерное развитие подкожно-жирового слоя. Отеки отсутствуют. Болезненность при пальпации подкожной клетчатки отсутствует.

Лимфатическая система

При осмотре околоушные, поднижнечелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы не видны, не пальпируются. Прилежащие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Мышечная система

Развитие мышечной системы умеренное, тонус мышц нормальный. Болезненность мышц при движении, пальпации отсутствует.

Костная система

Конфигурация суставов нормальная. Движения в суставах активное. Обьем пассивных движений в норме. Хруста и флюктуации не отмечается.

Органы дыхания

Жалобы на одышку при физической нагрузке, кашель со скудным количеством мокроты.

Частота дыхательных движений 17/мин.

Нос: дыхание свободное. Выделения из носовых ходов отсутствуют. Носовых кровотечений нет. Самостоятельных болей у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей, а также при давлении и поколачивании не выявлено.

Гортань: нормальная форма, припухлостей нет. Ощупывание гортани безболезненное. Голос тихий и чистый.

Грудная клетка: Форма грудной клетки эмфизематозная, деформаций нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Правая и левая половины грудной клетки спереди и сзади движутся при дыхании синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Тип дыхания - грудной. Эластичность грудной клетки понижена Голосовое дрожание отрицательное. При сравнительной перкуссии над повернхностью легких слышится перкуторный коробочный звук, притупление в нижних долях левого легкого сзади. Топографическая: высота стояния верхушек над ключицами- 3см, ширина полей Кренига-5см.

Нижняя граница легких:	справа	слева
по окологрудинной линии	IV межреберье	—
по среднеключичной линии	V ребро	—
по передней подмышечной линии	VI ребро	VI ребро
по средней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по задней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по лопаточной линии	IX ребро	IX ребро
по околопозвоночной линии	Остистый отросток                                                      X грудного позвонка	Остистый отросток                                                      X грудного позвонка

Нижняя граница поднята вверх.

Подвижность нижнего легочного края:

по среднеключичной линии	2 см	—
по средней подмышечной линии	4 см	4 см
по лопаточной линии	4 см	4 см

Подвижность нижнего края легких ограничена

  Аускультация легких: характер дыхания ослабленное везикулярное. Сухие хрипы над нижними долями левого легкого сзади. Бронхофония отрицательная. Крепитация отсутствует. Шумы трения плевры отсутствуют.

Органы кровообращения

Пальпация: верхушечный толчок невидимый, пальпаторно определяется в V межреберье, не усилен. Сердечный толчок не определяется. Систолического и диастолического дрожания нет. Эпигастральной пульсации нет.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормальных границ.

Аускультация сердца: тоны сердца сильно приглушены, соотношение тонов не нарушено. Шумы не обнаружены. Ритмичные. Число сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

Пульс одинаковый на правой и левой руках.  Сосуды шеи не изменены, пульсация сонной артерии есть.

Система органов пищеварения

Полость рта: язык розовой окраски. При осмотре губы цианотичные, изъязвлений, трещин, высыпаний нет. Десны не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, налета нет.

Живот: Нормальная форма, симметричен. Патологической перистальтики и изменений кожных покровов не отмечается.

 Подкожно-жировой слой развит умеренно. Прямые мышцы живота в норме. Перистальтика не выражена. Венозные коллатерали отсутствуют.

Перкуссия живота: тимпанический звук различной степени выраженности. Симптом флюктуации отсутствует. Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний не выявлено.  Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: Кишечник определяется в виде безболезненных, урчащих цилиндров. Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом определения шума плеска, методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. При пальпации большая кривизна желудка мягкая, гладкая.

Аускультация живота: выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшины отсутствует. 

Гепатобилиарная система.

Осмотр области правого подреберья. Перкуссия печени: границы печени в норме.

Пальпация печени: нижний край печени мягкий, закругленный, безболезненный. Поверхность печени гладкая.

Болезненность при пальпации зоны желчного пузыря отсутствует. Симптомы раздражения желчных путей отрицательные.

Селезенка.  Перкуссия селезенки: длинник - 7 см, поперечник - 5см. Не пальпируется. Аускультация области селезенки - шум трения брюшины отсутствует.

Поджелудочная железа. Не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптомы Мэйо-Робсона, Грота отрицательные.

Система органов мочеотделения

Жалоб нет.

Осмотр. В поясничной области гиперемии кожи и припухлости не наблюдается

Пальпация. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Эндокринная система.

Телосложение - нормостеник. Цвет кожных покровов без особенностей, гиперпигментация кожи и стрии отсутствуют, оволосение по женскому типу.  Щитовидная железа не пальпируется.

Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мари, Мебиуса отрицательные.

Нервная система.

Головные боли, обмороки, головокружение не беспокоят.  Сон не нарушен.

Предварительный диагноз:

Хроническая обструктивная болезнь легких,  II средней степени тяжести обструктивных нарушений, группа В (mMRC=2, CAT=14), выраженные клинические симптомы, редкие обострения, эмфизематозный фенотип.

Диагноз можно предположить на основании: жалоб (одышка, кашель с мокротой), анамнеза (злостный курильщик), эмфизематозной грудной клетки, коробочного звука при перкуссии, снижения эластичности грудной клетки.

При обработке данных анамнеза в шкалу оценки одышки mMRC и САТ-тест оценки ХОБЛ были получены следующие результаты: 2 балла по mMRC и 14 баллов по CAT. Из этого, а также наличия редких обострений, можно сделать вывод, что пациент относится к группе В.

Сопутствующее заболевание: ишемическая болезнь сердца.

Необходима дифференциальная диагностика с бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью.

Дифференциальная диагностика с бронхиальной астмой. При бронхиальной астме в отличие от ХОБЛ болезнь начинается  чаще в молодом возрасте, курение в анамнезе не характерно, в анамнезе есть аллергические реакции, одышка возникает приступообразно (при ХОБЛ существует постоянно), чаще наблюдается отягощенный наследственный анамнез.

Дифференциальная диагностика с бронхоэктатической болезнью. При бронхоэктатической болезни выделяется большое количество гнойной мокроты, частые рецидивы респираторной инфекции, симптомы барабанных пальцев и часовых стекол.

Также необходимо определить природу одышки, которая могла возникнуть вследствие застойной сердечной недостаточностью. Застойная сердечная недостаточность могла возникнуть как осложнение ИБС, с которой пациент в декабре был госпитализирован.

Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования:

Группа крови: АВ (IV), резус- положительный

Общий анализ крови:

Показатель	Результат	Норма
Гемоглобин	133 г/л	120-150 г/л
Эритроциты	3,66 x 1012/л	3,5-4,7 x 1012/л
Гематокрит	38,5	40,0-49,5%
MCV Ср. объем эритр.	105,2	78-103 фл
МСН Ср. сод. Hb/ 1 эр.	36,3	26,0-35,0 пг
MCHC Ср. конц.  Hb/ 1 эр.	34,5	32,0-36,4 г/дл
Лейкоциты	8,3 x 109/л	4,0-9,0x109/л
NEUT%	76,8%	45-72%
LYM%	12,2%	19-37%
MXD%	11%	3-8%
RDW_SD	55,1	33,4-49,2 фл
PDW	9,8	15,0-17,0%
MPV	7,1	7,5-10,0 фл
P-LCR	16,6	10,7-45%
Тромбоциты	191 x 109/л	180-320 x 109/л

Заключение: повышение содержания гемоглобина в эритроцитах может говорить о хронической гипоксии

Коагулограмма:

Фибриноген- 7,88 (N: 1,8-4,0)

Повышение фибриногена может говорить об активном воспалительном процессе.

Иммунологическое исследование:

№ п/п	Наименование	Результат	Норма	Ед
1	IgE общий (ИФА)	283,51	20-100	МЕ/мл
2	С-реактивный белок	24,3	0-0,8	Мг/дл

Заключение: повышение показателей говорит об активном воспалительном процессе.

Исследование мокроты:

Количество: 0,5	Макрофаги: немного
Характер: слизисто-гнойный	Эпителий плоский: немного
Цвет: серый	Эпителий цилиндрический: умеренное количество
Консистенция: вязкая	Эозинофилы: 0-1-2 ед/зр
Запах: без запаха	Спирали Куршмана: -
Лейкоциты: 15-20 ед/зр	Кр. Шарко-Лейдена: -
Эритроциты: 1- 3 ед/зр	Клетки сердечных пороков: - Атипичные клетки: -

Бактериоскопия

Б.К. –

Др. Микроорганизмы: умеренное количество

Заключение: повышенное количество лейкоцитов, слизисто-гнойная, вязкая мокрота говорят о воспалительных процессах в дыхательных путях.

Бактериологический анализ

Биоматериал:   мокрота

№№	Выделенные микроорганизмы
[1]	Pseudomonas aeruginosa

Заключение: синегнойная палочка могла стать причинной воспалительного процесса в легочной ткани.

МСКТ органов грудной клетки:

Распространенные явления парасептальной и внутридольковой эмфиземы. В нижней доле левого легкого в S6 параваскулярно визуализируются несколько очагов с нечеткими контурами и центральной зоной распада. В язычковых сегментах верхней доли левого легкого фиброзные изменения. Легочная ткань без очаговых и инфильтративных изменений. Прослеживаются просветы бронхов до сегментарных разветвлений. Жидкости в плевральных полостях не определяется. Структуры средостения дифференцированы. В базальных отделах полости перикарда имеется незначительное количество жидкости. В средостении визуализируются множественные мелкие паратрахеальные, бифуркационные, суб- и парааортальные лимфоузлы (размер до 9,5 мм). Диаметр ствола легочной артерии 312 мм, ПЛА- 26 мм, ЛЛА- 28 мм.

Заключение: Вторичная легочная гипертензия. Гидроперикард. Нижнедолевая пневмония слева.  КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции.

Функция внешнего дыхания:

Нарушение вентиляции легких по обструктивному типу. Обструктивные нарушения легкой степени тяжести. Генерализованная обструкция.  ЖЕЛ в пределах возрастной нормы. Положительной пробы с сальбутамолом 400мг не выявлено (КБД 6%, прирост по ОФВ1 100мл).

Эхокардиографическое ииследование:

Умеренное снижение общей сократительной способности миокарда левого желудочка, умеренное расширение обоих предсердий, правого желудочка и ствола легочной артерии, признаки умеренной легочной гипертензии, дегенеративные изменения стенок аорты, сухожильных нитей левого желудочка, фиброзных колец и створок аортального и митрального клапанов, АН и ЛН 1 степени, МН и ТН 2 степени.

В дополнение к проведенным исследованиям можно провести тест 6ти минутной ходьбы для оценки степени одышки.

Также необходима оценка диффузионной способности легких для оценки газообмена в легочной ткани.

Обсуждение данных лабораторно-инструментального обследования

В пользу диагноза ХОБЛ говорят данные ФВД (нарушение вентиляции по обструктивному типу, отсутствие положительной пробы с сальбутамолом), МСКТ, а также явления гипоксии по данным анализов крови. Общий анализ крови, коагулограмма, иммунологическое исследование и данные МСКТ говорят нам о том, что у пациента на данный момент развивается обострение ХОБЛ. Данные ФВД и МСКТ опровергают предположение о возможности сердечной этиологии одышки.

Заключительный диагноз:

Основной диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких,  II средней степени тяжести обструктивных нарушений, группа В (mMRC=2, CAT=14), выраженные клинические симптомы, редкие обострения, эмфизематозный фенотип. Стадия обострения.

Сопутствующий диагноз: Ишемическая болезнь сердца.

Ведение больного:

Цель: достичь ремиссии заболевания и снизить скорость его прогрессирования.

Тактика ведения:

1.      Режим общий

2.      Стол №15

3.      Для лечения синегнойной инфекции: амдиноциллин 40 мг/кг в сутки в/в, цефепим 2 г в/в 2 р/сут.

4.      Назначить муколитик для улучшения отхождения мокроты.

Бромгексин по 1 таблетке 3 раза в день.

5.      На время обострения необходимо назначить быстро действующий b2-агонист.

Сальбутамол  1 вдох при приступе удушья.

6.      После купирования обострения перевести пациента на комбинацию длительно действующего b2-агониста и М-холиноблокатора.

Гликопиррония бромид/индакатерол 50 мкг + 110 мкг (содержимое 1 капсулы) 1 раз/сут ингаляция с помощью специального устройства для ингаляций (бризхалер).

7.      Вакцинация против гриппа, пневмококка.

8.      Лечебная физкультура. Пропаганда активного образа жизни.

Список литературы

1.      Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких российского респираторного общества от 2016 г.

2.      GOLD 2017

3.      Антимикробная терапия по Джею Сэнфорду. Д. Гилберт, Р. Мёллеринг мл. и соавт., 2013.