История болезни хронический калькулезный холецистит

История болезни хронический калькулезный холецистит

Выполнил: студент

Преподаватель:

Клиника:

 Диагноз: хронический калькулезный холецистит

Москва 2018 год

Общие сведения о больном:

Пациентка С.

Возраст: 67 лет

Профессия: Оператор котельни

Дата поступления: 20.03.2018

Дата курации: 21.03.2018

Направлена хирургом

Диагноз при поступлении: хронический калькулезный холецистит

Жалобы при поступлении на: периодические боли и чувство дискомфорта в области правого подреберья, возникающие после еды; редко возникающую изжогу.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi):

Считает себя больной с февраля 2018 года, когда пациентке было проведено УЗИ брюшной полости,  при проведении которого в желчном пузыре были обнаружены конкременты размерами до 16 мм. Обратилась за медицинской помощью в клинику, где была проконсультирована хирургом. Хирург рекомендовал оперативное лечение. Была госпитализирована в хирургическое отделение  клиники факультетской хирургии для проведения дообследования и хирургического лечения.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

Родилась в срок, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Работает оператором котельни последние 30 лет. Часто работает сверхурочно и по ночам. Жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное. Диету не соблюдает, часто ест жирную пищу.

Семейный анамнез: со слов пациентки болезнями желчного пузыря из родственников никто не страдал. Мать страдала артериальной гипертензией. Причины смерти родителей не помнит. Мать умерла в 82 года, отец в 67 лет. Старший сын, 1973 года рождения,. Младший сын, 1980 года рождения. Дети здоровы.

Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства: Перенесенные детские инфекции не помнит. Операций не переносила. В 2015 году стала отмечать повышения цифр артериального давления до 180 мм.рт.ст. Был поставлен диагноз артериальная гипертензия II степени; получает антигипертензивную терапию. В феврале 2018 года на основании проведенной Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС)  были поставлены диагнозы дуоденальногастральный рефлюкс и хронический гастрит. Со слов пациентки каждые полгода болеет ОРВИ.

Вредные привычки: алкоголь, курение и наркотики отрицает.

Гинекологический анамнез: Беременность-4, роды-2, аборты-1, выкидыш-1. Менопауза с 50 лет.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на что-либо отрицает.

Настоящее состояние больного (Status praesens):

Общее состояние больной: средней тяжести.

Положение: активное.

Выражение лица: без болезненных проявлений.

Тип телосложения- гиперстенический.

Масса тела- 105 кг.

Рост- 164 см.

ИМТ- 38.57 кг/м².

Температура тела- 36,6 ℃.

Кожа и слизистые оболочки.

Цвет кожи бледно-розовый. Окраска слизистых оболочек розовая. Эластичность (тургор) кожи нормальная. Влажность кожи нормальная. Тип оволосения женский. Форма и цвет ногтей без изменений.

Подкожная клетчатка

Степень развития чрезмерная. Отмечается равномерное развитие подкожно-жирового слоя. Отеки отсутствуют. Болезненность при пальпации подкожной клетчатки отсутствует.

Лимфатическая система

При осмотре околоушные, поднижнечелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы не видны, не пальпируются. Прилежащие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Мышечная система

Развитие мышечной системы умеренное, тонус мышц нормальный. Болезненность мышц при движении, пальпации отсутствует.

Костная система

Конфигурация суставов нормальная. Движения в суставах активное. Объём пассивных движений в норме. Хруста и флюктуации не отмечается.

Молочные железы

Молочные железы симметричны. Ареола правильной формы, соски не втянуты. Выделений из сосков нет. Отека желез нет.

Органы дыхания

Жалоб нет.

Частота дыхательных движений 17/мин.

Нос: дыхание свободное. Выделения из носовых ходов отсутствуют. Носовых кровотечений нет. Самостоятельных болей у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей, а также при давлении и поколачивании не выявлено.

Гортань: нормальная форма, припухлостей нет. Ощупывание гортани безболезненное. Голос тихий и чистый.

Грудная клетка: Форма грудной клетки коническая, деформаций нет, эпигастральный угол-90 градусов. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные пространства выражены слабо, ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки спереди и сзади движутся при дыхании синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ой клетки при дыхании двигаются равномерно. Окружность грудной клетки на уровне углов сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании-95 см, при максимальном вдохе-99 см, при максимальном выдохе-93 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки- 6 см.

Тип дыхания - грудной. Число дыханий в 17 мин. Одышка отсутствует. Голосовое дрожание отрицательное. Перкуссия сравнительная ясный легочный звук. Топографическая: высота стояния верхушек над ключицами- 3см, ширина полей Кренига-5см.

Нижняя граница легких:	справа	слева
по окологрудинной линии	V межреберье	—
по среднеключичной линии	VI ребро	—
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	Остистый отросток                                                      XI грудного позвонка	Остистый отросток                                                      XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

по среднеключичной линии	4 см	—
по средней подмышечной линии	6 см	6 см
по лопаточной линии	6 см	6 см

  Аускультация легких: характер дыхания везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония отрицательная. Крепитация отсутствует. Шумы трения плевры отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Жалоб нет.

Пальпация: верхушечный толчок невидимый, пальпаторно определяется в V межреберье, не усилен. Сердечный толчок не определяется. Систолического и диастолического дрожания нет. Эпигастральной пульсации нет.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Относительная тупость:

правая граница - IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины

верхняя граница -III ребро, по левой окологрудинной линии

левая граница - V межреберье, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

поперечник относительной тупости 13 см, ширина сосудистого пучка 6 см

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная сердечная тупость:

правая граница - IV межреберье, по левому краю грудины

верхняя граница - IV ребро

левая граница - V межреберье, на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов не нарушено. Шумы не обнаружены. Ритм правильный. Число сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

Артериальное давление: 140/85 мм.рт.ст.

Пульс одинаковый на правой и левой руках.  Сосуды шеи не изменены, пульсация сонной артерии есть.

 Отеков нет. Обнаружено варикозное расширение вен нижних конечностей.

Система органов пищеварения (Status Localis)

Жалобы на периодические боли и чувство дискомфорта в области правого подреберья, возникающие после еды; редко возникающую изжогу.

Аппетит средний. Жажды нет. Стул оформленный регулярный.

Полость рта: язык розовой окраски. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет. Десны не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, налета нет.

Живот: Нормальная форма, симметричен. Патологической перистальтики и изменений кожных покровов не отмечается.

Подкожно-жировой слой развит сильно. Прямые мышцы живота в норме. Перистальтика не выражена. Венозные коллатерали отсутствуют.

Перкуссия живота: тимпанический звук различной степени выраженности. Симптом флюктуации отсутствует. Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний не выявлено.  Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде тяжа плотной консистенции, безболезненна.  Слепая кишка пальпируется в виде урчащего плотного цилиндра, безболезненна. Червеобразный отросток не пальпируется. Пальпация отделов ободочной кишки безболезненна. Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом определения шума плеска, методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. При пальпации большая кривизна желудка мягкая, гладкая.

Аускультация живота: выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшины отсутствует. 

Гепатобилиарная система. Осмотр области правого подреберья. Перкуссия печени:

Верхняя граница:

По правой окологрудинной линии - верхний край VI ребра

По правой среднеключичной - VI ребро

По правой передней подмышечной линии – VII ребро

Нижняя граница:

По передней подмышечной линии - X ребро

По среднеключичной линии - по нижнему краю правой реберной дуги

По срединной передней линии  - на 3 см от нижнего края мечевидного отростка

По левой реберной линии - по левой окологрудинной линии

Размеры печени по Курлову (в см)

По правой среднеключичной линии - 9см

По передней срединной линии - 8 см

По окологрудинной линии - 7 см

Пальпация печени: нижний край печени мягкий, закругленный, безболезненный. Поверхность печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации зоны желчного пузыря. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Кера и Мерфи.

Селезенка.  Перкуссия селезенки: длинник - 7 см, поперечник - 5см. Не пальпируется. Аускультация области селезенки - шум трения брюшины отсутствует.

Поджелудочная железа. Не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптомы Мэйо-Робсона, Грота отрицательные.

Система органов мочеотделения

Жалоб нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Осмотр. В поясничной области гиперемии кожи и припухлости не наблюдается.

Пальпация. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Эндокринная система

Жалоб нет.

Телосложение - гиперстеник. Цвет кожных покровов без особенностей, гиперпигментация кожи и стрии отсутствуют, оволосение по женскому типу.  Пальпация щитовидной железы: при осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мари, Мебиуса отрицательные.

Нервно-психический статус

Жалоб нет.

Сознание ясное. Сон не нарушен, засыпает быстро. Ориентируется во времени, месте и пространстве. Нарушений интеллекта нет. Патологические рефлексы не выявлены. Головные боли, обмороки, головокружение не беспокоят.

Предварительный диагноз: Основное заболевание: Хронический калькулезный холецистит. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II степени. Хронический гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Обоснование диагноза: хронический калькулезный холецистит можно предположить на основании собранных жалоб (периодические боли и чувство дискомфорта в области правого подреберья, возникающие после еды) и проведенного осмотра (положительные симптомы Ортнера-Грекова, Кера и Мерфи, болезненность при пальпации зоны желчного пузыря). Артериальную гипертензию II степени, хронический гастрит и  дуодено-гастральный рефлюкс можно предположить на основании собранного анамнеза. Варикозное расширение вен нижних конечностей выявлено при осмотре.

План обследования

1.      Группа крови

2.      Резус-фактор

3.      Общий анализ крови

4.      Биохимический анализ крови

5.      Коагулограмма

6.      Исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты B и С

7.      Рентгенография органов грудной клетки

8.      ЭКГ

9.      УЗИ органов брюшной полости

10.  Эзофагогастродуоденоскопия

11.  Консультация кардиолога

Результаты лабораторных и инструментальных исследований, протоколы консультаций специалистов

Группа крови A(II) вторая, резус Rh+

Общий анализ крови:

Показатель	Результат	Норма
Гемоглобин	182 г/л	120-150 г/л
Эритроциты	7,11 x 1012/л	3,5-4,7 x 1012/л
Гематокрит	49,2%	36-46%
Лейкоциты	11,1 x 109/л	4,0-9,0x109/л
Тромбоциты	526 x 109/л	180-320 x 109/л
СОЭ	2 мм/ч	5 - 15 мм/ч

Заключение: повышенное количество гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз, гипертробоцитемия

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Белок общий	70	57 - 82 г/л
Альбумин	43,8	32 - 48 г/л
Глюкоза	5,0	4,1-5.9 ммоль/л
Креатинин	68,8	44,0 — 104,0 мкмоль/л
Азот мочевины	4,54	3,2-8,2 ммоль/л
Билирубин общий	18,6	5,0 – 20,0 мкмоль/л
Натрий	137,6	132-150 ммоль/л
Кальций	2,12	2,08-2,65 ммоль/л
СКФ	72 мл/мин/1,73м2	>90 мл/мин/1,73м2
АСТ	21	0-40 ед/л
АЛТ	19	0-40 ед/л
ГГТ	17	5-61 ед/л
Общий холестерин	5,1	3,88-6,477 ммоль/л

Заключение: легкое снижение СКФ

Коагулограмма

№ п/п	Наименование	Результат	Норма	Ед
1	АЧТВ	33,6	25-35	сек
2	% протромбина по Квику	80,1	70-130	%
3	Фибриноген	2,71	1,8-4,0	г/л
4	Тромбиновое время	22,2	14-20	сек
5	МНО	1,11	0,85-1,15

Заключение: небольшое увеличение тромбинового времени

Исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты B и С

ВИЧ, RW, маркеры вирусных гепатитов В и С- отрицательные.

Рентгенография органов грудной клетки

Органы грудной клетки без видимой патологии.

ЭКГ

Ритм синусовый, ЧСС 63 в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

УЗИ органов брюшной полости

Желчный пузырь- типичного расположения, размерами 76х50 мм, с перегибом в нижней трети желчного пузыря. Стенки повышенной эхогенности, с гиперэхогенными точечными включениями в ней до 1-2 мм., стенки не утолщены – 3 мм. В полости негомогенная желчь – билиарный сладж, множественные конкременты размером до 16 мм, с четкой акустической тенью, расположены в том числе и глубоко в шейке.

Заключение: Эхо признаки хронического калькулезного холецистита (конкремент глубоко в шейке) с выраженными явлениями застоя. Диффузные изменения умеренно увеличенной печени. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Эзофагогастродуоденоскопия

В желудке обнаружено большое количество густой желчи. Слизистая желудка с очагами гиперемии. Луковица 12ти перстной кишки правильной формы, тусклая.

Заключение: хронический гастрит, дуодено-гастральный рефлюкс.

Консультация кардиолога

Противопоказаний к операции нет.

Клинический диагноз: Основное заболевание: Хронический калькулезный холецистит. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II степени. Хронический гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Обоснование диагноза: хронический калькулезный холецистит можно обосновать на основании собранных жалоб (периодические боли и чувство дискомфорта в области правого подреберья, возникающие после еды), проведенного осмотра (положительные симптомы Ортнера-Грекова, Кера и Мерфи, болезненность при пальпации зоны желчного пузыря), а также данных полученных при проведении УЗИ брюшной полости (Эхо признаки хронического калькулезного холецистита (конкремент глубоко в шейке) с выраженными явлениями застоя). Артериальную гипертензию II степени можно поставить на основании собранного анамнеза (эпизоды повышения АД, назначенная антигипертензивная терапия). Хронический гастрит и  дуодено-гастральный рефлюкс можно поставить на основании собранного анамнеза и проведенной ЭФГДС (гиперемия слизистой желудка, желчь в полости желудка).  Варикозное расширение вен нижних конечностей выявлено при осмотре.

Дифференциальный диагноз: необходимо провести дифференциальную диагностику хронического калькулезного холецистита с хроническим бескаменным холециститом, язвенной болезнью 12-пертной кишки, хроническим панкреатитом.

Для хронического бескаменного холецистита характерно наличие неинтенсивных болей в павом подреберье, возникающие после приема пищи, особенно жирной, острой и жаренной. При УЗИ определяется деформация желчного пузыря, изменение его размеров, утолщение или атрофия стенок, неровность внутреннего контура, наличие негомогенного содержимого с включениями неоднородной желчи. Диагноз позволяет исключить УЗИ, т.к. при его проведении в полости желчного пузыря были обнаружены конкременты.

Для язвенной болезни 12-перстной кишки характерна боль в эпигастральной области, часто со смещением вправо в зону проекции луковицы 12-перстной кишки и желчного пузыря. Боль возникает через 1,5-2 часа после приёма пищи (голодные боли), острая, нестерпимая, прекращается после приёма пищи. Также нередко наблюдается изжога, отрыжка воздухом или кислым, избыточное слюноотделение, тошнота, рвота которая приносит облегчение. При поверхностной пальпации наблюдается гиперестезия на участке, который соответствует локализации язвы, глубокая пальпация вызывает боль и мышечное напряжение в эпигастральной области справа, положительный перкуторный симптом Менделя. При эндоскопическом исследовании определяют локализацию, форму размеры и глубину язвы. У данной пациентки наблюдаются периодические боли и чувство дискомфорта в области правого подреберья, возникающие после еды, что не характерно для язвенной болезни 12-перстной кишки. Также наблюдаются патогномичные для хронического калькулезного холецистита симптомы (Ортнера-Грекова, Кера и Мерфи), в то время как симптом Менделя отрицательный. При проведении эзофагогастродуоденоскопии язва 12-перстной кишки не обнаружена. Все вышеперечисленное позволяет исключить диагноз язвенной болезни 12-перстной кишки.

Для хронического панкреатита характераными признаками являются: является боль в эпигастральной области и левом подреберье с иррадиацией в спину, поясницу, надплечье или грудину; болезненность при поверхностой пальпации в эпигастрии, правом и левом подреберье, положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Раздольского. В анализ крови наблюдается повышение активности амилазы. На УЗИ определяют увеличение размеров поджелудочной железы, утолщение стенок, наличие кист, фиброза. У пациентки отсутствуют  вышеперечисленные жалобы и симптомы, в крови нет повышения уровня амилазы, на УЗИ не определено увеличение размеров поджелудочной железы, утолщение ее стенок и наличие кист. Все это позволяет исключить диагноз хронического панкреатита.

План лечения:

1)      На основании полученных данных УЗИ о наличии множественных конкрементов размером до 16 мм в полости желчного пузыря и в его шейке, наличии билиарного сладжа и признаков застоя, а также наличие жалоб на боли в правом подреберье после приема пищи необходимо назначить пациентке холицистэктомию из мини-доступа. Существуют и другие подходы к лечению хронического калькулезного холецистита: экстракорпоральная литотрипсия и холелитолизотерапия, однако эти методы в данном случае скорее всего окажутся неэффективными. Холелитолизотерапия благодаря введению в организм препаратов, содержащих желчные кислоты, способна растворять камни, но у данной пациентки камни имеют слишком большой размер и существуют явления застоя желчи, что сделает терапию неэффективной. При экстракорпоральной литотрипсии использует аппараты, которые дробят желчные камни на более мелкие ударной волной, частицы камней затем выходят через желчные пути. Данный метод применяют, если суммарный размер камней до 30 мм, у пациентки в желчном пузыре присутствует множество конкрементов размером до 16 мм, их суммирование определенно даст больше 30, что исключает возможность проведения литотрипсии.  Холицистэктомия из мини-доступа имеет ряд преимуществ перед традиционной холицистэктомией: малая травматичность операции, адекватный доступ к желчному пузырю и общему желчному протоку через кратчайшее расстояние, отсутствие пнемоперитонеума, нарушения функции внешнего дыхания, пареза кишечника, снижение потребности в анальгетиках, короткий реабилитационный период, отсутствие или малая интенсивность болей в послеоперационный период.

2)      Подготовка к операции:

a)      Голод

b)      Очистительная клизма

c)      Эластическое бинтование ног (профилактика осложнений варикозной болезни)

3)      Лечение в послеоперационный период

a)      Сразу после операции голод, который затем сменить на стол №5

b)      Цефтриаксон 1,0 2 раза в день в/м (профилактика присоеднинения бактериальной инфекции)

c)      Кетонал 2,0 по 3 раза в день в/м (для снятия воспаления и уменьшения болевого синдрома)

d)      Но-шпа по 1 таблетке 3 раза в день (для снятия спазмов гладкой мускулатуры)

4)      Лечение после выписки

a)      Диета. Стол №5

b)      Санаторно-курортное лечение в специализированном санатории.

Протокол операции

Под общим обезболиванием трансректальным разрезом 6 см в правом подреберье послойно вскрыта брюшная полость. Установлен круговой ранорасширитель, волоконно-оптический световод. При ревизии: желчный пузырь увеличен, напряжен, размерами 13х7 см, стенки его отечны, уплотнены, содержит конкременты размерами до 1,8 см в диаметре; отмечается кровоточивость мягких тканей, сильно выраженный спаечный процесс в области печеночно-12 п. связки.

Интраоперационный диагноз: хронический калькулезный холецистит, эмпиема желчного пузыря.

Спайки разделены. С помощью электроотсасывателя в толстой иглой желчный пузырь асперирован. С определенными трудностями обусловленными сильно выраженным спаечным процессом выделена пузырная артерия, клипирована и пересечена, с техническими трудностями выделен пузырный проток диаметром 3 мм, прослежен до места впадения в общий желчный проток, после чего дважды клипирован и пересечен. Выполнена холецистэктомия. Область операции промыта растворами антисептков. Установлен дренаж в подпеченочную область. Контроль гемостаза. Послойное ушивание раны. Асептическая наклейка.

Макропрепарат: Желчный пузырь размерами 13х7 см, стенки уплотнены, в просвете конкременты размерами до 1,8 см в диаметре, слизистая отечна, местами красно-бурого цвета.

Прогноз

Дальнейший прогноз касательно хронического калькулезного холецистита благоприятный, рецидивов не будет, т.к. был применен радикальный метод лечения (холицистэктомия), удаление измененного пузыря вместе с камнями избавляет больного от болезни и не вносит каких-либо новых существенных расстройств.