История болезни ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ

Выполнил: студент

Преподаватель:

Клиника:

Москва 2018 год

Общие сведения о больном:

Пациентка Р.

Возраст: 72 года

Профессия: токарь

Дата поступления: 20.08.2018

Дата курации: 05.09.2018

Диагноз при поступлении: атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь

Жалобы при поступлении на: головокружение после перехода из горизонтального положения в вертикальное, шаткость походки, боли в области сердца при умеренной физической нагрузке, одышка при ходьбе более чем на 500 м, онемения и парестезии в пальцах.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi):

Отмечает повышения артериального давление, максимальные цифры которого 215/100 мм. рт. ст.

Считает себя больным с осени 2017 года, когда стал отмечать боли в области сердца при физической нагрузке, проходящие самостоятельно через несколько минут. С декабря 2017 года стал испытывать жалобы на головокружение и пошатывание при ходьбе после перехода из горизонтального положения в вертикальное, длящиеся около 2-3 минут. В марте 2018 года при проведении МРТ был обнаружен очаг ишемического нарушения мозгового кровообращения, в связи с чем был госпитализирован в неврологическое отделение больницы по месту жительства. В больнице при проведении УЗДГ БЦА были выявлены: стеноз левой общей сонной артерии 90%, стеноз правой общей сонной артерии до 70% и окклюзия левой подключичной артерии.

В апреле 2018 года при проведении коронароангиографии было обнаружено атеросклеротическое поражение левой коронарной артерии. В июне 2018 года в было назначено проведение стентирования левой коронароной артерии, установить стент не удалось. Было рекомендовано проведение аортокоронарного шунтирования. В июне месяце при проведении ЭХОКГ определили атеросклероз аорты, а при УЗДГ атеросклероз артерий нижних конечностей. Был направлен в клинику для дальнейшего обследования и назначения лечения.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

Родилась в срок, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Работает токарем. Жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное. Диету не соблюдает.

Семейный анамнез: Мать страдала артериальной гипертензией. Причины смерти матери не помнит. Мать умерла в 78 лет года. Отец умер в 54 года во время несчастного случая. Есть сын, 49 лет. Здоров.

Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства: Перенесенные детские инфекции не помнит. Операций не переносил.

Вредные привычки: курил по 1 пачке в день на протяжении 25 лет, принимал алкоголь на протяжении 25 лет. Последние 24 года ни пьет и не курит. Прием наркотических средств отрицает.

Аллергологический анамнез:на момент сбора анамнеза аллергические реакции на что-либо отрицает.

Настоящее состояние больного (Status praesens):

Общее состояние больной: средней тяжести.

Положение: активное.

Выражение лица: без болезненных проявлений.

Тип телосложения- нормостеническое.

Масса тела- 65 кг.

Рост- 167 см.

ИМТ- 23,41 кг/м².

Температура тела- 36,6 ℃.

Кожа и слизистые оболочки.

Цвет кожи бледно-розовый. Окраска слизистых оболочек розовая. Эластичность (тургор) кожи нормальная. Влажность кожи нормальная. Тип оволосения мужской. Форма и цвет ногтей без изменений.

Подкожная клетчатка

Степень развития умеренная. Отмечается равномерное развитие подкожно-жирового слоя. Отеки отсутствуют. Болезненность при пальпации подкожной клетчатки отсутствует.

Лимфатическая система

При осмотре околоушные, поднижнечелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы не видны, не пальпируются. Прилежащие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Мышечная система

Развитие мышечной системы умеренное, тонус мышц нормальный. Болезненность мышц при движении, пальпации отсутствует.

Костная система

Конфигурация суставов нормальная. Движения в суставах активное. Объём пассивных движений в норме. Хруста и флюктуации не отмечается.

Органы дыхания

Жалоб нет.

Частота дыхательных движений 17/мин.

Нос: дыхание свободное. Выделения из носовых ходов отсутствуют. Носовых кровотечений нет. Самостоятельных болей у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей, а также при давлении и поколачивании не выявлено.

Гортань: нормальная форма, припухлостей нет. Ощупывание гортани безболезненное. Голос тихий и чистый.

Грудная клетка: Форма грудной клетки коническая, деформаций нет, эпигастральный угол-90 градусов. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные пространства выражены слабо, ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки спереди и сзади движутся при дыхании синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Окружность грудной клетки на уровне углов сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании-95 см, при максимальном вдохе-99 см, при максимальном выдохе-93 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки- 6 см.

Тип дыхания - грудной. Число дыханий в 17 мин. Одышка отсутствует. Голосовое дрожание отрицательное. Перкуссия сравнительная ясный легочный звук. Топографическая: высота стояния верхушек над ключицами- 3см, ширина полей Кренига-5см. Подвижность нижнего края легких- 3 см.

Нижняя граница легких:	справа	слева
по окологрудинной линии	V межреберье	—
по среднеключичной линии	VI ребро	—
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

по среднеключичной линии	4 см	—
по средней подмышечной линии	6 см	6 см
по лопаточной линии	6 см	6 см

Аускультация легких: характер дыхания везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония отрицательная. Крепитация отсутствует. Шумы трения плевры отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Жалобы на боли в области сердце, одышку при физической нагрузке.

Пальпация: верхушечный толчок невидимый, пальпаторно определяется в V межреберье, не усилен. Сердечный толчок не определяется. Систолического и диастолического дрожания нет. Эпигастральной пульсации нет.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости.

Относительная тупость:

правая граница - IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины

верхняя граница -III ребро, по левой окологрудинной линии

левая граница - V межреберье, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

поперечник относительной тупости 13 см, ширина сосудистого пучка 6 см

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная сердечная тупость:

правая граница - IV межреберье, по левому краю грудины

верхняя граница - IV ребро

левая граница - V межреберье, на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов не нарушено. Шумы не обнаружены. Ритм правильный. Число сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

Артериальное давление: 130/80 мм.рт.ст.

Пульс одинаковый на правой и левой руках. Пульс на нижних конечностях не определяется. Сосуды шеи не изменены, пульсация сонной артерии есть, над правой общей сонной артерией определяется шум.

Отеков нет.

Система органов пищеварения (Status Localis)

Жалоб нет.

Аппетит средний. Жажды нет. Стул оформленный регулярный.

Полость рта: язык розовой окраски. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет. Десны не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, налета нет.

Живот: Нормальная форма, симметричен. Патологической перистальтики и изменений кожных покровов не отмечается.

Подкожно-жировой слой развит умеренно. Прямые мышцы живота в норме. Перистальтика не выражена. Венозные коллатерали отсутствуют.

Перкуссия живота: тимпанический звук различной степени выраженности. Симптом флюктуации отсутствует. Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде тяжа плотной консистенции, безболезненна. Слепая кишка пальпируется в виде урчащего плотного цилиндра, безболезненна. Червеобразный отросток не пальпируется. Пальпация отделов ободочной кишки безболезненна. Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом определения шума плеска, методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. При пальпации большая кривизна желудка мягкая, гладкая.

Аускультация живота: выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшины отсутствует.

Гепатобилиарная система. Осмотр области правого подреберья. Перкуссия печени:

Верхняя граница:

По правой окологрудинной линии - верхний край VI ребра

По правой среднеключичной - VI ребро

По правой передней подмышечной линии – VII ребро

Нижняя граница:

По передней подмышечной линии - X ребро

По среднеключичной линии - по нижнему краю правой реберной дуги

По срединной передней линии - на 3 см от нижнего края мечевидного отростка

По левой реберной линии - по левой окологрудинной линии

Размеры печени по Курлову (в см)

По правой среднеключичной линии - 9см

По передней срединной линии - 8 см

По окологрудинной линии - 7 см

Пальпация печени: нижний край печени мягкий, закругленный, безболезненный. Поверхность печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка. Перкуссия селезенки: длинник - 7 см, поперечник - 5см. Не пальпируется. Аускультация области селезенки - шум трения брюшины отсутствует.

Поджелудочная железа. Не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптомы Мэйо-Робсона, Грота отрицательные.

Система органов мочеотделения

Жалоб нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Осмотр. В поясничной области гиперемии кожи и припухлости не наблюдается.

Пальпация. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Эндокринная система

Жалоб нет.

Телосложение - нормостеник. Цвет кожных покровов без особенностей, гиперпигментация кожи и стрии отсутствуют, оволосение по мужскому типу. Пальпация щитовидной железы: при осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мари, Мебиуса отрицательные.

Нервно-психический статус

Сознание ясное. Сон не нарушен, засыпает быстро. Ориентируется во времени, месте и пространстве. Нарушений интеллекта нет. Патологические рефлексы не выявлены. Беспокоят головокружения и шаткость при ходьбе.

Предварительный диагноз: Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения 3 ф.к. Мультифокальный атеросклероз: атеросклероз аорты, левой коронарной артерии, правой и левой общей сонной артерий, левой подключичной артерии, артерий нижних конечностей. Артериальная гипертензия III степени. Сопутствующие заболевания: Хроническое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу IVстепени.

Обоснование диагноза: Ишемическую болезнь сердца: стенокардию напряжения 3 ф.к., можно предположить на основании жалоб (боли в области сердца при ходьбе более чем на 500 метров). Артериальную гипертензию III степени можно поставить на основании подъема цифр АД до 215/100 мм.рт.ст. Хроническое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу IVстепени можно предположить на основании собранного анамнеза (обнаружение на МРТ очага инсульта). Мультифокальный атеросклероз можно заподозрить на основании собранного анамнеза и проведенного осмотра (головокружение, шаткость при ходьбе, шум над правой ОСА).

План обследования

1. Группа крови

2. Резус-фактор

3. Общий анализ крови

4. Биохимический анализ крови

5. Коагулограмма

6. Исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты B и С

7. Рентгенография органов грудной клетки

8. ЭКГ

9. МРТ

10. МСКТ брахиоцефальных артерий

11. ЭХОКГ

12. КТ органов брюшной полости, артерий нижних конечностей

13. Коронарография

Результаты лабораторных и инструментальных исследований, протоколы консультаций специалистов

Группа крови A(II) вторая, резус Rh-

Общий анализ крови:

Показатель	Результат	Норма
Гемоглобин	125 г/л	120-150 г/л
Эритроциты	4,06 x 10¹²/л	3,5-4,7 x 10¹²/л
Гематокрит	37,7%	36-46%
Лейкоциты	7,09 x 10⁹/л	4,0-9,0x10⁹/л
Тромбоциты	286 x 10⁹/л	180-320 x 10⁹/л
СОЭ	13 мм/ч	5 - 15 мм/ч

Заключение: показатели в пределах нормы

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Белок общий	72,5	57 - 82 г/л
Альбумин	46,7	32 - 48 г/л
Глюкоза	6,2	4,1-5.9 ммоль/л
Креатинин	118,3	44,0 — 104,0 мкмоль/л
Азот мочевины	6,8	3,2-8,2 ммоль/л
Билирубин общий	9,7	5,0 – 20,0 мкмоль/л
Натрий	144	132-150 ммоль/л
Кальций	4,5	3,5-5,5 ммоль/л
СКФ	53 мл/мин/1,73м²	>90 мл/мин/1,73м²
АСТ	20	0-40 ед/л
АЛТ	20	0-40 ед/л
ГГТ	29	5-61 ед/л
Общий холестерин	5,1	3,88-6,477 ммоль/л

Заключение: повышение уровня креатинина, умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации, небольшое повышения уровня глюкозы

Коагулограмма

№ п/п	Наименование	Результат	Норма	Ед
1	АЧТВ	1,04	0,75-1,25	откл
2	% протромбина по Квику	107	70-130	%
3	Фибриноген	4,67	1,8-4,0	г/л

Заключение: небольшое увеличение фибриногена

Исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты B и С

ВИЧ, RW, маркеры вирусных гепатитов В и С- отрицательные.

Рентгенография органов грудной клетки

На рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной в прямой проекции легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений, стенки бронхов утолщены. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце рентгенологически не изменено, дуга аорты фрагментарно обызвествлена.

ЭКГ

Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС, гипертрофия левого желудочка, признаков ишемии миокарда не определяется, Р 116 мсек, PR 152 мсек, QRS 92 мсек, QT 378 мсек, QTc 402 мсек.

МРТ

МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника (остеохондроз) с нарушением статики; дорзальных экструзий С3/4, С4/5, С5/6, С6/7 дисков; спондилоза на уровне С4-С7 сегментов, признаки спондилоартроза. Асимметрия V2 сегментов позвоночных артерий, D<S

ЭХОКГ c допплеровским анализом

Гипертрофия стенок левого желудочка с нарушением его диастолической функции, дегенеративные изменения стенок аорты и створок аортального и митрального клапанов, МН и ТН 1 степени.

МСКТ брахиоцефальных артерий

Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий. Окклюзия левой ОСА, правой ПА. Гемодинамически значимые стенозы ВСА, НСА с обеих сторон. Патологическая извитость правой ВСА. Постинсультные изменения в бассейне левой СМА.

КТ органов брюшной полости, артерий нижних конечностей

Атеросклероз аорты и ее ветвей, артерий нижних конечностей (правая ОБА стеноз до 90%, правда ПБА стеноз до 95%, правая подключичная стеноз 99%; левая оба стеноз до 90%, левая ПБА стеноз до 90% левая подколенная стеноз до 75%; Артерии голени стеноз до 50% и более).

Коронарография

Тип кровоснабжения миокарда: правый. ЛКА: ствол стенозирован в устье до 65%, ПМЖВ: стеноз в устье 40%, стеноз среднего сегмента 80%, на границе среднего дистального сегмента 40%, проходима, ОА проходима, стеноз проксимального сегмента 30%, чередующиеся стенозы среднего сегмента до 65%, ПКА: стеноз в устье 50%, стеноз среднего сегмента 40%.

Клинический диагноз: Основное заболевание: Мультифокальный атеросклероз: атеросклероз аорты, коронарных артерий: 65% стеноз устья ЛКА, 40% стеноз устья ПМЖВ, 80% стеноз в области среднего сегмента ПМЖВ, 30% стеноз проксимального сегмента ОА, чередующиеся 65% стенозы среднего сегмента ОА, ПКА: 50% стеноз устья, 40% стеноз среднего сегмента ПКА, брахиоцефальных артерий: 90% стеноз левой ОСА, 70% стеноз ОСА справа, окклюзия левой подключичной артерии, артерий нижних конечностей: справа: 65% стеноз ОБА, 65% стеноз ПБА, ПкА 85-90% слева: ОБА 30-35 %, ПБА 40-50%, ПкА до 70%. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения 3 ф.к. Артериальная гипертензия III степени, 4 степени риска. Сопутствующие заболевания: Хроническое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу IVстепени.

Обоснование диагноза:

Диагноз мультифокального атеросклероза поставлен на основании собранного анамнеза (жалобы на головокружение, шаткость походки, онемение пальцев), осмотра (шум над правой ОСА) и данных лабораторных исследований (данные МСКТ брахиоцефальных артерий, КТ органов брюшной полости, артерий нижних конечностей и коронарографии). ИБС: стенокардия напряжения 3 ф.к. можно поставить на основании жалоб (боли в области сердца при ходьбе более чем на 500 метров, которые проходят самостоятельно через несколько минут), а на основании лабораторных методов (данные коронарографии) становится ясным, что этиология ИБС является атеросклеротическая. Артериальную гипертензию III степени, 4 степени риска можно поставить на основании подъема цифр АД до 215/100; 4 степень риска ставится на основании наличия факторов риска (возраст >55 лет, сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе, гипертрофия левого желудочка, уровень глюкозы натощак 6,2, небольшое повышение концентрации креатинина, ишемический инсульт в анамнезе, окклюзионное поражение периферических артерий). Хроническое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу IVстепени можно предположить на основании собранного анамнеза (обнаружение на МРТ очага инсульта).

Дифференциальный диагноз: необходимо провести дифференциальную диагностику мультифокального атеросклероза с неспецифическим аорто-артериитом, облитерирующим тромбангиитом.

Для неспецифического аорто-артериита характерно начало заболевания до 40 лет, чаще страдают женщины, состоит из двух фаз: острого воспаления и выраженного поражения артериальной системы. Стадия острого воспаления (общевоспалительная реакция, SIRS) обычно длится 1-2 месяца и отмечается более чем в 70% наблюдений. В этот период пациента беспокоит слабость, боли суставах, потливость, периодические подъемы температуры тела, кашель, сердцебиение. Характерно ускоренное СОЭ, лейкоцитоз. На данном этапе нередко диагностируется полиартрит, перикардит, миокардит, плеврит и т.д. Поражение артерий начинается через 5-10 лет. Стадия выраженного поражения артериальной системы характеризуется гипертензией системного или регионарного характера, при этом процесс отличается медленным развитием- успевает сформироваться хорошее коллатеральное кровообращение. Позднее начало заболевание, отсутствие острой стадии воспаления позволяют нам отвергнуть данный диагноз.

Облитерирующий тромбангиит является сегментарным окклюзирующим воспалительным заболеванием артерий и вен, характеризующееся поражением стенок сосудов с последующим их тромбозом, преимущественно у молодых мужчин-курильщиков. Заболевание поражает сосуды малого и среднего диаметра верхних и нижних конечностей. Об отсутствии данного диагноза говорит то, что у пациента поражена только артериальная система, что не соотносится с данным заболеванием, а также поздний возраст развития заболевания, что не характерно для облитерирующего тромбангиита.

План лечения:

1. Ограничить прием поверенной соли

2. Диета с пониженным содержанием углеводов и жиров

3. Адекватные физические нагрузки

4. Кардиомагнил 75 мг

5. Клопидогрел 75 мг

6. Эналаприл 5 мг 2 р/д

7. Атормастатин 40 мг

8. Подключично-сонное протезирование слева. Перевязка общей сонной артерии (Для улучшения мозгового кровообращения и устранения синдрома обкрадывания правой половины головы)

9. Аортокоронарное шунтирование (из-за не удавшегося стентирования, гемодинамически значимого стеноза ствола ЛКА)

Хирургическое лечение стеноза артерий нижних конечностей не показано, т.к. отсутствуют клинические проявления болезни (перемежающаяся хромота, дистрофические изменения тканей нижних конечностей), операция показана при хронической ишемии нижних конечностей стадии IIб и тяжелее.

План операции

Подключично-сонное протезирование слева. Перевязка общей сонной артерии

В левой надключичной области параллельно ключице произвести разрез кожи длинной 10 см, пересечь наружную яремную вену, ключичную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переднюю лестничную мышцу. Выделить левую подключичная артерия, начальные отделы реберно-шейного ствола. Провести разрез в левом сонном треугольнике по переднему краю кивательной мышцы. Перевязать с прошиванием лицевую вену, внутреннюю яремную вену отвести кзади. Выделить ОСА начальные участки ВСА и НСА, верхнюю щитовидную артерию. Пережать левую подключичную артерию. Провести продольную артериотомию 6 мм. Непрерывным швом нитью «Prolene» 6-0 сформировать анастомоз между синтетическим протезом «Polythese» 8 мм и левой ПкА по типу конец-в-блок. Провести профилактику эмболии, проверить герметичной анастомоза. Пережать ОСА, провести поперечную артериотомию, перевязать с прошиванием дистального отдела ОСА. Пережать ОСА, ВСА. Продольная артериотомия устья ОСА с переходом на ВСА. Удалить интимально-атеросклеротический субстрат. Провести контроль флотирующей интимы. Непрерывным обвивным швом нитью «Prolene» 6-0 сформировать анастомоз между синтетическим протезом «Polythese» 8 мм и устьем левой ОСА по типу конец-в-конец. Провести профилактику эмболии, проверить герметичность анастомоза. Провести гемостаз. Восстановить грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Послойно ушить рану с оставлением активных дренажей через контрапертуру. Наложить асептические повязки.

Аортокоронарное шунтирование с искусственным кровообращением

Традиционное АКШ выполняется путем срединной стернотомии (разрез на середине груди). Во время выполнения операции, сердце может быть остановлено.
Для осуществления искусственного кровообращения (остановка сердечной деятельности) к сердцу присоединяются канюли, которые соединяются с контуром аппарата искусственного кровообращения.
На период основного этапа операции вместо сердца будет работать аппарат сердце-легкие (аппарат искусственного кровообращения), который обеспечивает кровообращение во всем организме. Кровь пациента поступает в аппарат искусственного кровообращения, где происходит газообмен, кровь насыщается кислородом, и далее по трубкам доставляется пациенту. Кроме того, кровь при этом фильтруется, охлаждается или согревается, для поддержания требуемой температуры пациента.В период искусственного кровообращения хирург создает анастомоз между веной и коронарной артерией ниже её стеноза. Затем восстанавливается сердечная деятельность и противоположный конец вены пришивается к аорте.
После шунтирования всех коронарных артерий, постепенно прекращают искусственное кровообращение. Операция шунтирования коронарных артерии обычно продолжается от 3 до 6 часов.

После окончания операции ткани грудной стенки соединяют послойно, Закрытие раны после срединной стернотомии включает наложение Z-образных швов на грудину с использованием проволочного шовного материала. Швы накладывают последовательно на грудину, перекрывая последующим швом часть предыдущего, не совмещая края раны до наложения последнего шва. Сопоставляют края раны и протягивают последовательно каждый шов по отдельности, скручивая проволочные нити одноименных швов.
Затем тонким капроном соединяют поверхностную фасцию груди и третий этаж швов накладывают на кожу.

Поиск по этому блогу

MedPosts- медицинская информация